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目前，胰腺癌的发病率在全球范围内呈逐年增高的趋势。尽管胰腺外科医生在不断探索胰腺癌的治疗方法，但总体5年生存率并未明显提高，仍低于5%。虽然这与胰腺癌固有的高侵袭性和难于早期发现等因素有关，但作为唯一有希望治愈胰腺癌的手术切除仍对患者的预后起决定性作用。这不仅使胰腺外科医生深感责任重大，同时也预示着胰腺癌外科治疗的探索和争论仍将继续。可切除性探讨胰腺癌早期无症状或者症状不典型，胰腺的解剖位置深入，加上没有特异性、敏感性都高的肿瘤标记物，以及超声检查胰腺容易受到肠道积气的影响，大多数患者就诊时已经属于中晚期。这时，评估胰腺癌能否切除就成了每一个外科医生不得不面对的首要问题。可切除性的判断分为术前和术中两个阶段。术前判断需要评估患者耐受手术的状况和肿瘤是否有远处转移，尤其需要注意胰腺癌与周围相邻主要血管之间的关系。CT能够清晰地分辨原发肿瘤和周围血管组织的关系，对评估胰腺癌的可切除性具有突出的优势。胰腺癌和门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）关系的CT表现通常用Furukawa分型和Loyer分型来区分，这其中有两个问题需要明确：一，当遇到FurukawaⅢ型和Ⅳ型的患者时，我们必须明确肿瘤包绕PV/SMV是癌组织的侵犯还是慢性炎症形成的粘连。有研究发现，有37%~58%的患者并没有肿瘤侵犯PV/SMV。二，众多研究表明，PV/SMV受到侵犯而里面没有癌栓形成，特别是肿瘤还没有侵犯到血管内膜者，如果肠系膜上动脉等没有肿瘤侵犯，联合PV/SMV切除的胰十二指肠切除术可以明显提高手术切除率和5年生存率。而术中血管切除的指征包括：全身情况良好、无腹水；无肝脏、腹腔干周围、肠系膜根部和远处转移，原发病灶通常＜5cm可以完全切除；无肝动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉等血管浸润；术中PV、SMV不能与癌肿分离，但其远、近段能被分离。切除范围探讨规范手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果的一个重要方面，所以对于切除范围，这几个方面的问题需要明确：
■幽门是否可以保留
作为一种为了提高生活质量的改良术式，保留幽门的胰十二指肠切除术逐渐应用于临床。它最初用于治疗慢性胰腺炎，它的主要优点在于可以减慢食糜进入小肠的速度以及防止胃内肠液的积聚。目前对于保留幽门的胰十二指肠切除术用于胰腺癌治疗的观点，没有得到一致的结论。一般认为，保留幽门会明显影响到幽门附近淋巴结的清扫，而肿瘤可以沿十二指肠壁内的神经束播散，所以保留幽门的胰十二指肠切除术不应作为胰腺癌手术的首要选择。
■淋巴结清扫范围
随着对胰腺癌转移特点的不断认识，早期即可发生淋巴结和腹膜后神经组织转移，这使得一部分学者认为，只行标准的胰十二指肠切除术势必会造成肿瘤周围淋巴结内的癌细胞残留，难以达到真正意义上的根治性切除。所以，在行标准胰十二指肠切除术基础上的扩大淋巴结清扫便应运而生。20世纪八九十年代的早期资料显示，与标准胰十二指肠切除术比较，扩大淋巴结清扫具有延长生存时间的优势。不过，该结论都是回顾性研究。而随后一系列的前瞻性随机对照研究结果显示，标准的淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫手术死亡率和术后1、3、5年生存率比较，差异无统计学意义；相反，扩大淋巴结清扫却增加了腹泻和胃排空障碍的发生率。因此，我们对扩大淋巴结清扫应保持谨慎态度，不能为盲目追求手术的彻底性而忽视了治疗的有效性，在同等治疗效果的情况下，更应该选择创伤小、术后患者生命质量高的术式。
■胰腺癌的钩突切除
胰十二指肠切除术治疗胰腺癌时，患者的预后和手术的R0切除有很大的关系。术后的手术标本，一般分为5个切缘，也就是胆管、胃、胰颈部、空肠和后腹膜。前4个都为外科医生所
