病案回顾
患者，男，28岁。
初诊时间：-03-26
主诉：腰背疼痛伴腰椎活动受限2年余。
现病史：患者2年前无明显诱因出现晨起后腰背疼痛，腰椎活动受限，伴骶尾部僵硬感，医院确诊为“强直性脊柱炎”。后规律服药（具体不详）及外院针灸治疗，症状反复。
现症见：患者神清，精神可，晨起后自觉腰背疼痛，腰椎活动受限，伴骶尾部僵硬感，左侧大腿内侧瘙痒，纳差，眠可，小便调，大便溏，易腹泻。舌红有齿痕，苔白腻，脉数。
查体：腰椎后伸、侧弯、旋转受限，骶髂关节轻压痛，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：年查HLA-B27（+），CRP：4.14，MRI：双髋关节撞击综合征。
#诊断：
西医诊断：1.强直性脊柱炎
中医诊断：1.痹病（大偻）
中医证型：湿热证
#处方：
1.芒针督脉排针（胸腰段）
2.四神针
3.委中刺络放血
名医点拨
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1、什么是强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种累及中轴骨骼、骶髂关节和外周关节的慢性炎症性全身性的风湿性疾病。强直性脊柱炎大多数有关节病变，一般首先侵犯骶髂关节，早期以腰骶部酸痛或外周关节酸痛为主，夜间加重，晨起明显，活动后好转。随病情进一步发展，关节疼痛减轻，但更多表现为各脊柱段、关节畸形，活动受限。
强直性脊柱炎属中医“大偻”、“骨痹”、“肾痹”的范畴。《素问·痹论》指出：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。这里的“尻”即脊骨的末端，“踵”即足跟，“脊”指上部胸椎[1]，《内经》中所描述的症状，与现代强直性脊柱炎日久，导致腰背弓型弯曲畸形的晚期体征相类似。
病因上，强直性脊柱炎多责之“阳气不得开阖，寒气从之”。《*帝内经·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”督脉为阳脉之海，且腰为肾之府，与足太阳膀胱经相表里。故强直性脊柱炎主要病位在督，与肾相关。先天禀赋不足，督脉及肾气亏虚，风寒湿邪气乘虚而入，阳气不得开阖，寒邪内盛，发为大偻。此外，岭南一带湿热尤甚，气候易变，劳汗当风，风湿热交阻，经络不畅，留于关节，亦可发而为痹。肾督亏虚为内因[2]，风寒湿热等邪气侵袭为外因。
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2、从督脉论治
综合历代医家之观点，强直性脊柱炎为本虚标实之证，肾督亏虚、痰瘀互结，治疗重点在于补肾温督，兼以祛除痰、瘀等有形之邪。
《素问·骨空论》:“督脉为病，脊强反折”，即脊柱部位的病变，责之督脉[3]。强直性脊柱炎病变部位在背腰部，庄礼兴教授在针刺治疗强直性脊柱炎时，重在督脉的应用，常运用督脉排针治疗。“督脉者……贯脊属肾……夹脊抵腰中”，督脉的循行起于长强，上至风府，入脑上巅。督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，阳气有温煦、推动之作用，能够激发经脉之气，促进病变经脉气血之循行。针对强直性脊柱炎肾督亏虚的病因，针刺时以补法为主，并运用温灸或火针治疗。
治疗时取四神针留针，四神针为调神常用穴组，前后两穴在督脉循行线上，左右二穴靠膀胱经。《*帝内经》云“凡刺之法,必本于神”。“神”在疾病的预防、发生、发展过程中起关键作用，针对此类慢性疾病，常表现为“躯体-神志”相互影响，庄礼兴教授认为治疗上应身心兼顾，运用调神针法身心同调，本病肾虚督空为本，调神可有助于机体气血运行、脏腑调和，宁神以养形。
本例患者辨证属湿热证，为岭南地区常见证候，治疗时应兼顾标实。湿热、瘀血、痰浊壅滞督脉腰背段，治疗辅以委中穴刺络放血，取“腰背委中求”之意，采用刺络放血的方法，菀陈则除之，祛邪实以通络。
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3、芒针——通经接气
庄礼兴教授擅长运用芒针督脉排针，取通经接气之意，常用于治疗强直性脊柱炎、慢性腰骶椎病变、腰骶肌劳损等疾病。芒针是一种特制的长针，由古代九针之一的长针发展而来，因其形状细长如麦芒，故称为“芒针”。
一般常规针刺时，由于受到针具长度的限制，即使是运用1.5寸的针具进行督脉排针的操作，督脉穴位之间的经气须密集排针才能续接连贯，一方面增加患者针刺时的压力，另一方面难以达到通经接气最为理想的效果。芒针长约5-8寸，可一针多透，沿督脉循行进行透刺，弥补了一般针刺时短针的不足[4]。
运用芒针督脉排针时，如果针感传导达不到理想的部位，可在针感所到的部位，以接力赛式在上一针的尽头处，再针刺一针以续接经气，使针感传导至既定的部位，此为“通经接气法”[5]，其主要目的是使被针穴位处的针感传导至预定的部位，以疏通经络、畅行气血，治疗疾病。同时“通经接气法”可催促或加强针感，直达病所，达到“催而运之”、“上接下引”之效。
针刺治疗的关键在于“气至病所”，《灵枢·九针十二原》指出:“刺之要,气至而有效。运用芒针进行督脉排针，通过透刺经穴接力传递，边针刺，边嘱病人感受并反馈经气传导的感觉，及时调整针下方向及力度，保持经气续接，使经气或针感沿督脉，顺着针尖方向,直达病所，达到最优的治疗效果。
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参考文献
[1]郭汝松,*帆,雷骏轩,赵思怡,范志勇,田强,吴山.名医林应强教授诊治早期强直性脊柱炎经验撷英[J].时珍国医国药,,30(05):-.
[2]温俊茂,李佳颖,陈鹏,高天琪,周驰,唐宏宇,王海彬.强直性脊柱炎的中医药临床研究进展[J].中国中医基础医学杂志,,22(11):-.
[3]曾伶.芒针透刺督脉为主治疗项背肌筋膜炎例[J].四川医学,,35(07):-.
[4]刘斌.浅谈芒针疗法的特点[J].河南中医,(06):56.
[5]陈跃来,郑魁山,张天嵩,董洪涛.穴法新探接气通经针法运用举例[J].上海中医药杂志,(06):24-25.
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