???摘自：PermissiveHypotensioninBleedingTraumaPatients:HelpfulorNotandWhen?
CriticalCareNurse,;33[6]:18-25
译者：浙江大学医院王晓玲
校对：浙江大学医院陈香萍
创伤患者的预后取决于失血的严重程度和出血的速度。在出血控制住之前，静脉输液是维持患者血压的最基本的治疗措施。“创伤患者的高级生命支持”指南建议：积极进行静脉内输液，且以晶体溶液为主。其它指南也建议根据患者的病情进行相应的处理，但是，仍没有理想的治疗措施。对于允许性低血压（复苏性低血压），静脉输液则不需要如此积极。允许性低血压是基于休克生理学的假想，其临床试验仅限于动物模型。在其应用于患者之前，必须先进行随机对照试验。(CriticalCareNurse.;33[6]:18-25)
在美国，1--44岁人群死亡的首要原因是创伤，而全球死亡率的9%为创伤。导致创伤患者死亡的主要原因是难以控制的出血性失血。因此，需要早期发现出血的潜在原因，积极控制出血，恢复组织灌注，从而使血流动力学稳定。
表1外科处理前出血所处的阶段
阶段事发地点和患者状况处理原则
第1：医院之前事发现场条件允许的情况下压迫止血
第2：院前医院途中
由专业人员实施高级管理保证意识清醒，和/或桡动脉（留置中心静脉，行气管插管等）可及（SBP〉80mmHg)
第3：术前管理急诊室估计患者失血量〉30%循环血量成人患者应迅速输注约2升必要时输注PRBC、血浆等渗溶液或血制品以维持正常收缩压，维持组织灌注和重要脏器的功能。
创伤患者出血的积极管理对于预防死亡非常重要。尽管有许多指南用于创伤患者的复苏治疗，医务人员仍然面临巨大的挑战。
创伤性出血
急性失血使组织供血供氧不足，乳酸产生增加，从而导致MODS。因此，治疗创伤患者的两大目标是：止血和恢复有效循环血容量。
创伤后最初几小时，50%的患者的死亡率与出血有关，34%医院。外科手术是控制出血的最佳办法。在院外，对于明显的出血，可用随手可及的止血带、绷带进行压迫止血，从而提高患者的生存率。对于不能压迫止血的患者（如：锁骨下动脉出血，脾脏破裂出血），应行剖腹手术、剖胸手术、腹股沟或颈部探查术。
患者接受明确的止血手术前，根据其接受的治疗，将其分为3个阶段（见表1）。在澳大利亚，66%的创伤患者死于第一阶段（74%的患者为穿刺伤）。第2阶段，医务人员应医院，不需要复苏，以争取更多的时间。
患者对于快速输注的等渗溶液或血制品的反应，可说明其血流动力学是否稳定。但是，输液也会导致持续出血，从而使死亡率上升。积极补液，可导致血凝块的净水压增加，从而导致内源性凝血功能障碍，尤其是穿刺伤患者。另外，出血难于控制的患者，大量的输液会导致失血增加。内出血患者（胸腹腔出血）创伤性低血压有其它的治疗方法吗？允许性低血压是否对患者有益？如果有益，何时保持允许性低血压有益？
允许性低血压的动物试验
早在年代初，科学家便在老鼠和猪身上进行了允许性低血压的试验。一些试验结果（见表2）显示：积极补液治疗会加重出血，且对于难以控制的出血，会使其存活率降低；中度允许性低血压会提高其存活率。Bickellet等进行了难于控制的出血的复苏的研究：他们对16只猪进行麻醉，将其主动脉切开5mm的切口，并分成两组。治疗组在切开后6分钟，行积极的补液治疗（只含有电解质的晶体，以4ml/kg/min的速度输注），对照组不输注任何液体。30分钟后，治疗组有5只猪死亡，而对照组的8只猪均存活。治疗组的失血量明显高于对照组（P＜0.5）。在治疗组，补液使平均动脉压增高，血流速度加快，从而破坏了净水压，影响血小板血栓的形成。（在复苏前6分钟净水压有助于血小板血栓的形成。）
越来越多人研究难于控制性出血患者的允许性低血压，和复苏时机。研究结果表明：快速输液使血压恢复正常（MAP为90mmHg）反而会加重出血，使患者的死亡率增加，而恢复血压的目标也难以达到。
中度未复苏的动物（MAP为40--80mmHg）失血量少于维持更高的MAP的动物。研究表明：MAP并不会导致患者预后差。未进行复苏的动物的脉搏血压峰值出现的更晚，这样使血小板有时间聚集在受损伤的血管周围，形成纤维蛋白凝块，从而促进凝血。积极的液体复苏使血流速度加快，从而使已形成的血凝块移位。其它的研究表明：对于低血容量性休克，当液体复苏使MAP到达80mmHg时，会导致组织的氧供减少，代谢性酸中*和预后差。
以上试验性研究的共同点是：研究对象为经麻醉的哺乳动物，在进行试验之前，对其进行了脾切除术，且血流动力学稳定。因此，其试验结果并不能直接用于人类。由于结果具有明显的差异性，因此，不能对其进行合理的解释。但是，该结果提示我们可以对创伤性失血性休克的患者进行对比研究。
允许性低血压的人体研究
已经有研究报道人类的允许性低血压。Bickell等比较了名低血压（SBP〈90mmHg）患者（枪伤或穿刺伤）使用等渗晶体进行早期复苏（手术治疗前）和晚期复苏（入院后）的效果。进行晚期复苏的名患者的死亡率低于进行早期复苏的名患者。另外，进行晚期复苏的患者中23%的患者合并一个或多个严重的并发症，包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染和肺炎。进行早期复苏的患者，其发生率为30%（P=0.08）。然而，该试验并未遵循随机化原则，因此其不符合伦理方面的要求。
Dunham等报道了36名创伤性低血压（SBP〈90mmHg）患者的死亡率与凝血时间。接受大量液体（总量为ml）复苏的患者的死亡率为31%，接受少量液体（总量为ml）复苏的患者的死亡率为25%，两组无显著性差异（P=0.36）。
Dutton等比较了名接受液体复苏的穿刺伤患者。治疗的目标是维持SBP在70mmHg，或SBP〉mmHg。两组的死亡率（7.3%）相同。但是，根据创伤严重程度评分进行比较，低血压组（16—24分）比常规血压组（9—15分）病情重（P=0.02）。因此，允许性低血压复苏可能对血液循环恢复有益，使血压缓和上升，减少由于持续出血或再出血而导致的血液丢失，减少液体需要量。
死亡三联症和损伤控制性手术
最近，创伤管理的热点为损伤控制性手术，它不仅仅局限于腹部手术，还可用于人体的其它部位的损伤。
损伤控制性手术是指改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。损伤控制性手术的主要原则为患者可能死于死亡三联症。死亡三联症包括：低体温、酸中*和凝血功能障碍，三者可形成恶性循环。通过代偿机制，血容量和心输出量的减少会导致血管收缩和心率增快。血液继续丢失，使血管继续收缩，导致低体温和周围组织低灌注。低体温通过增加纤维蛋白的溶解，从而逐渐扰乱机体正常的凝血机制，阻碍机体应对继发的损伤。晶体溶液复苏还可使已形成的低体温、酸中*和凝血功能障碍三者恶化。输注的晶体的量会影响血管内皮细胞的凝血因子的作用，导致凝血功能障碍和出血。
因此，“创伤的高级生命支持”指南建议：患者在急诊室即使用血制品（复温的全血、PRBC与血浆1:1，血小板，冷沉淀，和重组活化因子VII）。
死亡三联症使患者的生理状况难以恢复，因此应尽早行损伤控制性手术，从而阻止死亡三联症的恶化，使患者获得复苏的机会，提高生存率，减少出血，使患者有机会进行再次手术。
讨论
出血性低血容量管理的主要目标是控制血液丢失。急性重度出血导致的低血压表现为休克，脏器功能衰竭和死亡。早期积极复苏治疗的支持者认为：提高重要脏器的血液灌注比控制出血更重要。重度失血性休克的患者可静脉输注晶体、胶体和血制品，条件允许的情况下，在复苏一开始就应使用血制品，尤其是在患者的失血量超过机体正常循环量的30%时（低血容量2期）。
在外科止血手术前进行的液体复苏，若使MAP〉80—90mmHg，与出血增加具有相关性。血管内容量增加通过阻止血栓的形成，导致活动性出血增加。由于静脉输液不含凝血因子和红细胞，可导致血液稀释和低体温（液体未加温，输注速度过快（4ml/kg/min））。
最近的研究证据表明：若创伤患者维持中度低血压不超过30分钟，不会导致终末器官功能衰竭。与维持较高的血压的患者相比，中度低血压患者更能耐受术前必要的等待期。对低血压患者进行复苏时，输入少量的液体可减少其出血，但不会显著影响由于组织低氧血症导致的代谢性酸中*。因此，对于失血量大于总血容量的30%（低血容量2期）的创伤患者，低血压复苏是个不错的选择。选择性低血压可维持组织的灌注，避免副反应的发生。
但对于某些患者来说，允许性低血压也是致命的。比如，脑部创伤患者，保证足够的脑组织灌注压才能保证中枢神经系统的氧合；和循环衰竭患者（低血容量3期和4期）。当患者同时合并高血压、心绞痛、冠状动脉疾病、与颈动脉狭窄时，低血压也会导致重度心血管功能衰竭，此类情况常见于老年患者（﹥65岁）。
毫无疑问，致命性出血患者的最佳处理办法是手术治疗。任何复苏措施都是临时的，因此，不论采取任何措施，都不能延迟手术。Sampalis等的研究表明：与院内复苏相比，创伤现场即进行复苏的患者死亡率明显增高（P＜0.）。因此，推荐对创伤患者进行紧急现场撤离。
结论
允许性低血压性复苏可通过最少的输液恢复患者的血液循环，使血压缓和上升。
对于低血容量患者复苏的最大挑战是：如何根据患者的病情与相关参数，采取合适的治疗措施。“创伤患者的高级生命支持”指南建议：在能够监测患者血容量变化产生的生理变化的情况下，静脉快速补充晶体和/或血制品是有效的。由于患者的病情不同，静脉输注的晶体的量也不同。因此，要求急诊医生通过观察患者的生命体征（收缩压，心率和氧饱和度），来判断患者对于治疗的反应，从而调整治疗措施。在转运医院手术室途中，也可以维持允许性低血压（SBP80mmHg）。
动物试验证据表明：低血压可减少凝血、低体温的发生，对患者更有好处。
低血容量性复苏仍需进行临床试验。
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