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胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，世界卫生组织国际癌症研究机构发布的年全球最新癌症负担数据显示，胰腺癌的死亡率位居癌症死亡人数的第七位，以手术、化疗为主的综合治疗策略尚未能满足临床治疗需求。本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目，特邀华中科技大学同医院吴河水教授，畅谈胰腺癌诊疗现状，解析手术方案制定，展望未来探索方向。本文整理访谈精粹，以飨读者。
吴河水教授
二级教授、主任医师、博士生导师
华中科技大学同医院胰腺外科中心主任、胰腺疾病研究所所长
中华医学会外科学分会胰腺学组委员
中国医促会胰腺病微创治疗专业学组常委
医院学会胰腺疾病专业委员会常委
医院学会加速康复外科专业委员会委员
中国医师协会肠瘘专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会委员
医院学会胰腺疾病专业委员会委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
医院学会肠内营养学专业委员会常委
湖北省医学会胰腺病学分会主任委员
湖北省抗癌协会胰腺癌专家委员会主任委员
湖北省医学会普外科学分会常务委员
武汉市普外学会委员
武汉市抗癌协会副会长
担任《中华实验外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《国际肝胆胰疾病杂志》等多家学术期刊编委或通讯编委
Q1：近年来胰腺癌的发病率逐年上升，死亡率居高不下，被喻为“癌症之王”，对此您是如何解读的？您认为胰腺癌的诊疗难点主要有哪些？
吴河水教授：胰腺癌被喻为“癌症之王”主要是两方面原因，首先，胰腺癌早期诊断困难。胰腺位于腹膜后，位置隐匿，前方毗邻胃、右侧是十二指肠、下方为结肠、上方临近肝脏，因此，胰腺病变缺乏特异性的症状和体征，多表现为消化不良，早期易误诊为胃肠道和肝胆疾病。使用助消化药物治疗可以短期内缓解症状，待患者出现*疸、难以耐受的疼痛时，多已发展为胰腺癌晚期。因此目前胰腺癌确诊时仅约15%的患者可施行手术治疗，其余患者仅能进行放化疗而失去了治愈机会。
第二，胰腺癌的治疗方法有限。根治性手术是目前治疗胰腺癌最有效的方法，也是唯一有可能治愈患者的策略，其他诸如化疗、生物治疗、免疫治疗、放疗、中医中药治疗等均难以达到治愈目的。因此，目前统计表明胰腺癌的发病率与死亡率相当。由此可见，加强宣传教育和高危人群的早期筛查工作，提高胰腺癌的早期诊断率，研发有效的治疗药物和策略已成为胰腺癌诊疗领域的重点问题。
Q2：根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治疗方法，近年来，腹腔镜和机器人手术进展迅速，它们与传统开放性手术在胰腺癌治疗领域的应用孰优孰劣？临床实践中您又是基于怎样的原则为患者制定手术治疗方案的呢？
吴河水教授：不同于既往的“根治术”这一概念，R0切除是指通过外科技术实现胰腺癌及其临近脏器组织的整块切除后，经制片染色后在显微镜下观察组织切缘未见肿瘤细胞残留。R0切除是治疗实体肿瘤最有效的方法之一。早期胰腺癌患者接受R0切除后，5年生存率可达40%。随着微创外科技术的发展，腹腔镜和机器人辅助的外科手术以其创伤小、视野清晰、术后恢复快、并发症少的优势日益广泛应用于临床。需要强调的是，胰腺癌手术治疗的目的是实现R0切除，改善患者预后，因此，手术方式的选择目前还存在一定的争议。
首先，术者对微创手术技术和设备的熟练掌握是开展腹腔镜、机器人手术的前提。第二，不是所有的患者均适合微创外科手术。腹腔镜手术需在腹腔注入CO2气体，形成气腹的环境，为手术操作提供足够的空间，一旦手术过程中造成肿瘤的破裂，易发生肿瘤细胞的播散和转移。因此，国内外已形成专家共识，需严格筛选合适的胰腺癌患者开展腹腔镜、机器人手术。如胰体尾的肿瘤，若肿瘤较小、未突破包膜、未侵犯血管，可考虑开展微创手术；若肿瘤较大、已突破包膜或预计切除过程中可能造成肿瘤的破裂，不建议行微创手术。这一原则同样适用于胰头癌。当前已开展多项临床研究，意在探索不同手术方式对患者预后的影响，我们期待更多循证医学证据指导临床实践。
Q3：化疗是晚期胰腺癌治疗的基石，NAPOLI-1研究证实了纳米脂质体伊立替康联合5氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）在既往一线接受吉西他滨为基础的治疗后疾病进展的转移性胰腺癌患者中的疗效和安全性。目前NCCN、CSCO等国内外指南已将脂质体伊立替康+5-FU/LV更新为二线治疗的I级推荐，您如何看待这一方案的应用?
吴河水教授：化疗是除手术之外治疗胰腺癌最有效的手段，经过几十年的发展，胰腺癌的一线治疗，已经形成了以吉西他滨、5-FU及其衍生物为基础的多种化疗方案。但多年来，二线治疗未取得明显进展。
NAPOLI-1研究是胰腺癌二线治疗的突破，该研究探索了纳米脂质体伊立替康联合5-FU/LV治疗既往一线接受吉西他滨为基础的治疗后疾病进展的转移性胰腺癌患者的疗效和安全性。结果显示，该方案可显著改善患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），且不良反应可控。更令人欣慰的是，亚洲人群的生存获益更为显著，脂质体伊立替康联合5-FU/LV组较5-FU/LV组的中位总生存期（mOS）延长了5.2个月（8.9个月对3.7个月，HR0.51，P=0.），中位无进展生存期（mPFS）延长了2.6个月（4.0个月对1.4个月，HR0.48，P=0.）。因此，目前纳米脂质体伊立替康联合方案已被国际权威指南一致推荐用于胰腺癌的二线治疗。我们期待这一联合方案能尽快在中国大陆上市，为晚期胰腺癌患者提供有效治疗手段。
Q4：当前，多学科协作（MDT）、全程管理已成为胰腺癌的标准治疗模式，贵院的胰腺外科是国内最早成立的胰腺疾病诊疗中心之一，请您分享贵中心在MDT和患者的全程管理方面的经验？
吴河水教授：当前的MDT与既往的多学科会诊不同，更加强调MDT团队中每个人员的主动性。特别是对于恶性肿瘤患者，在入院后根据肿瘤的病理分型、累及范围，患者的一般状态等，经MDT团队讨论制定合理的手术治疗、新辅助/辅助治疗的个体化综合治疗方案。
医院于年成立了胰腺癌MDT团队，包括胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、病理科、影像科等科室，MDT模式主要包括两种形式，一是对于常规的胰腺癌患者，首先，患者入院后由外科、影像科紧密联动，评估手术指征，制定手术策略；术后由病理科与内科联动，制定辅助治疗方案。第二，对于疑难病例，预约MDT门诊，开展以患者为中心，以MDT为宗旨的多学科联动，从而实现患者的早期诊断，规范治疗。
Q5：贵院也成立了胰腺病研究所，这样即兼具了临床诊疗和基础研究工作，您认为临床医生，特别是青年医生该如何平衡临床实践和前沿探索？
吴河水教授：既往我们多开展基础研究，发表了诸多高分值的SCI论文，近年来我们致力于探索如何将基础研究成果转化为能解决临床实际问题。因此，我们鼓励临床医生从临床发现问题、提出问题、并进行科学研究以期解决临床问题。
如前文提到的腹腔镜和开腹手术治疗胰腺癌孰优孰劣的问题，目前我们课题组已开始探索这一问题。首先，通过回顾性分析，比较两种手术方式治疗胰腺癌的有效性、并发症发生率、肿瘤复发率、患者的生存期等之间的差异。随后根据这一结果设计开展相关基础研究。
另一方面，我们亦开展了胰腺癌早期诊断相关研究，不同于基因组学研究，我们发现了胰腺癌细胞表面一些特异性膜分子，针对这些膜分子制作特异性的抗体，然后利用核素标记抗体，利用抗原抗体反应示踪胰腺癌分子，以期实现胰腺癌的早期诊断。目前基础研究文章已经发表，正在积极开展临床前研究。
正是基于上述研究基础，华中科技大学同医院胰腺病研究所已承担了两项国际关于胰腺癌治疗的III期临床研究，并准备开展新型药物的药代动力学研究等，真正实现从基础研究、转化研究到临床研究的全面布局，为胰腺癌诊疗事业贡献我们的力量。
Q6：多年来您一直致力于胰腺癌的研究，在胰腺癌微环境方面取得了诸多成果，可否介绍下相关研究结果？未来可开展哪些转化研究为胰腺癌的诊疗提供更多思路？
吴河水教授：胰腺癌独特的肿瘤微环境是导致其难治的主要原因，胰腺癌肿瘤微环境包括肿瘤细胞本身，以及周围的成纤维细胞、免疫细胞、炎性细胞、新生血管等。致密的纤维组织构成了保护胰腺癌的坚固“铠甲”，阻碍了治疗药物在肿瘤组织中的浸润。与此同时，胰腺癌微环境中免疫活性细胞很少，免疫逃逸反应使当前如火如荼的免疫治疗在胰腺癌领域作用受限。
由此可见，探索胰腺癌的治疗，一方面需要突破外层的“铠甲”，提高药物的渗透力，增加胰腺癌组织内的药物浓度和持续作用时间，从而更好地发挥杀伤肿瘤细胞的作用。另一方面，改善胰腺癌组织内的免疫微环境，减少免疫逃逸反应，增强免疫治疗的疗效。期待未来能在这两方面取得突破性进展，从而有效改善胰腺癌患者预后。
关于“胰道中国”
胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，患者5年生存率不足10%，是名副其实的“癌中之王”。为了让大家及时地知晓国内外领域的最新进展，《中国医学论坛报》特别发起并举办“胰道中国”大师汇栏目，由施维雅中国支持。《中国医学论坛报》特邀国内专家进行访谈，相关内容发表在中国医学论坛报今日肿瘤
