文献
今日分享一篇发表JournalofThoracicDisease杂志年4月刊的文献，通讯作者是日本大阪大学医学院普胸外科的MeinoshinOkumura教授。
前言
自从年Barney和Churchill描述了第一例成功的肺转移切除术(PM)以来，PM已成为一种可行的治疗方法，可提高长期生存率。然而，尚无基于随机试验的证据表明PM确实是肺转移患者的最佳治疗方法。尽管许多观察性研究对PM都有良好的结果，但存在选择偏倚。在过去的20年里，各种癌症的药物治疗取得了显著的进展。立体定向身体放疗(SBRT)最近被广泛应用，也有良好的局部控制率。因此，建议胸外科医生回顾肺转移瘤手术的术前评估方法和适应证。
摘要
肺转移切除术(Pulmonarymetastasectomy,PM)是一种成熟的治疗方法，可以改善肺转移瘤患者的长期生存。在当前时代，除了PM之外的治疗选择，如立体定向身体放疗(SBRT)、免疫治疗和分子靶向治疗也有较好的疗效，胸外科医生应该回顾PM术前评估的方法和适应症。术前评估包括病史、体格检查、生理检查和放射学检查。放射学检查有助于鉴别诊断肺结节，评估其确切数量、位置和特征，并寻找胸腔外转移灶。PM的适应症应从生理学和肿瘤学的角度考虑。
术前评估
病史和体格检查
术前评估的基本内容包括了解患者的病史和进行体格检查。有必要提供原发肿瘤治疗史的详细信息，包括治疗模式、肿瘤分期及组织学类型、原发肿瘤治疗到发现肺转移的时间间隔、是否存在其他转移部位、化疗方案及时机等。因为这些可以表明重要的预后因素。确定过去或现在的任何合并症，如脑血管或心血管疾病、肺部疾病、糖尿病和肾脏或肝脏疾病，也是评估患者手术耐受能力的必要条件。评估吸烟史是重要的，因为它与各种合并症相关。此外，目前有吸烟史的患者更容易发生术后并发症。应确定目前正在服用的药物，并制定有关抗血小板、抗凝剂和免疫抑制剂的围手术期计划。最近的全身治疗也应该被精确地评估。
细胞*性化疗后，在白细胞计数下降恢复后(一般4周左右)应计划肺切除。对于接受贝伐珠单抗的病例，应计划在最后一次给药后至少6周进行肺切除术，以减少术后支气管胸膜瘘的风险。尽管大多数PM候选患者没有出现任何由肺转移病变引起的症状，若有呼吸道症状则提示支气管内受累或靠近肺门中央的病变应进行详细检查。
关于日常生活活动的信息也应该从患者和患者家属那里获得。如果患者只能进行有限的自我护理，或在床或椅子上呆了超过50%的清醒时间(ECOG性能状态3)，一般情况下患者不适合手术。
生理指标
一般可与肺癌肺切除术的生理指标一致确定。客观和简便的心肺功能评估，如6分钟步行试验或爬楼梯试验，有助于确定肺切除术的生理适应能力。患者接受肺切除术的能力取决于心血管评估和肺活量测定，测量一氧化碳扩散能力(DLco)和1秒用力呼气量(FEV1)。由于PM患者经常接受化疗作为原发肿瘤的治疗，化疗造成的损害，如蒽环类药物引起的心脏*性，应该进行适当的评估。与非吸烟相关的癌症相比，吸烟相关的癌症，如食管癌和头颈部癌，与高血压和慢性阻塞性肺疾病等共病的发病率较高，因此这些患者的心肺功能应仔细评估。
恶性肿瘤病史
既往有肿瘤病史的患者中发现肺结节时，需要鉴别诊断。如果有多个结节，原发肿瘤转移是可能的诊断，但如果只有一个，就很难区分肺转移和原发肺癌。一旦发现孤立性肺结节(SPN)，是否需要做进一步的侵袭性检查必须基于SPN的后续治疗策略。综合考虑原发肿瘤类型、切除类型(若采用肺切除)、患者一般情况等因素，确定治疗策略。至于原发肿瘤的类型，特别是当原发肿瘤为乳腺癌时，建议进行组织诊断，因为转移性乳腺癌的治疗首选是系统治疗(。然而，当原发肿瘤是结直肠癌(colorectalcancer,CRC)时，肺切除术是首选，因为对于可切除的CRC远处转移，推荐肺切除术(PM)。
据报道，结合影像学表现、吸烟史和以前的恶性肿瘤类型，可以提高对以前恶性肿瘤治疗后出现的孤立肺病变的原发性肺癌的预测能力。SPN的实际诊断频率也是有用的信息。表1显示了原发肿瘤和有恶性肿瘤病史的肺结节中肺癌的肺转移频率。在既往有恶性肿瘤的患者中，肺结节中肺转移的比率从16%到62%不等。与吸烟有关的癌症，比如食管癌、头颈部癌和泌尿道移行细胞癌，超过一半的肺结节是原发性肺癌，通常为I期。根据这些数据，当在有吸烟相关癌症史的患者中发现肺结节时，若患者一般情况良好，可接受手术，应主动提示手术。SPN的鉴别诊断在实践中往往是困难的。在这种情况下，切除SPN是有益的。
影像学检查影像学检查是最重要的PM术前评估。其目的包括:(1)肺结节的鉴别诊断;(2)评价肺结节的确切数量、位置和特征;(3)寻找胸外转移灶。标准模式包括薄层计算机断层扫描(CT)和18f氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT(FDG-PET/CT)。薄层CT有助于鉴别诊断，评估病变的确切数量和位置，预测其病理侵袭性。肺癌肺转移的鉴别诊断是一个重要的问题。一般来说，肺转移倾向于表现为边界清楚的实性圆形结节，没有毛玻璃影(GGO)。对于有乳腺癌和胆道癌病史的患者，术前CT的鉴别诊断往往具有挑战性。据报道，在CRC中，结节是否有GGO成分对于鉴别诊断很有用。相比之下，GGO并不是鉴别肺癌、乳腺癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤或尿道移行细胞癌的合适标准。对于小结节(直径10mm)的病例，鉴别肺转移瘤与良性病变是困难的。先前的研究已经报道,在2mm薄层CT中，结节10mm更有可能是良性的,而=10mm更有可能是恶性的。因此，对此类结节患者进行系列CT评估是很重要的，需要仔细随访。
胸外科医生是否应在手术中触诊肺部仍有争议，高分辨率CT对肺转移的检出率有报道为75%。值得注意的是，肺微小转移的比例因肿瘤类型而异。骨肉瘤的肺转移往往较小。因此，高分辨率CT对肺转移的检测灵敏度低于其他类型的肿瘤。一些作者建议术前充分触诊，以避免遗漏骨肉瘤肺转移患者的微小转移结节，因为术前CT可能会低估转移病灶的数量。然而，高分辨率CT在非原发性骨肉瘤患者中检测肺转移的敏感性足够高，因此在手术中触诊肺的必要性仍存在争议。通过VATS充分触诊肺部结节通常较为困难的，胸外科医生经常讨论是否需要中转为开胸手术。尽管开胸手术允许手触诊同侧半胸，并且在某些情况下可能优于VATS方法进行根治性切除，但尚未明确评估未切除的肺转移瘤对患者生存的影响。
最近，这个问题在CRC患者中得到了解决。Murakawa等报道，在名患者的队列中，胸腔镜下的转移瘤切除术比开放式手术有更好的总生存率。他们随后得出结论，就肿瘤识别和生存结果而言，在当前时代，胸腔镜切除肺转移瘤可能是可接受的。除了鉴别诊断和评估肺结节的数量和位置外，CT在预测病理表现方面也很有用。据报道，大肠癌肺转移中漂浮癌(AFSC)细胞簇和血管浸润的形态学特征是PM后的预后因素。Welter等人报道，CRC和其他上皮肿瘤的肺转移与AFSC发生率高于黑素瘤、肾细胞癌和肉瘤。最近，Issa等人比较了例肺转移瘤的放射形态学和显微镜下生长特征，以评估局部肺内播散侵袭性模式的存在。在这项研究中，他们得出了一个重要的结论:肺转移瘤的放射形态学特征与切除病灶的显微镜外观很吻合。胸外科医生应该了解这些放射形态学的发现，当治疗具有显微镜下侵袭模式的肿瘤时，应进行足够切缘的切除。当计划PM时，应与治疗原发肿瘤的医生合作评估是否存在胸外转移。此外，根据原发肿瘤类型，考虑脑转移的可能性，应进行脑磁共振成像或CT检查。虽然没有资料显示FDG-PET/CT在检测肺转移的敏感性方面优于薄层CT，但FDG-PET/CT是有用的，被认为是各种癌症分期的标准检查，以寻找胸外转移。在许多肿瘤类型中，FDG-PET/CT对肿瘤复发的诊断准确率高于单独使用CT。因此，它比其他常规成像方式更适合用于PM患者的选择。
最近有报道双时间点FDG-PET/CT可用于鉴别原发性和转移性肺腺癌的SPN患者。薄层CT和FDG-PET/CT也可用于评估纵隔淋巴结分期。然而，关于薄层CT或FDG-PET/CT对肺转移引起的纵隔淋巴结转移的诊断能力的信息仍然有限。这是由于:如果术前影像学检查高度怀疑纵隔淋巴结转移，通常不进行手术，因此无法行纵隔淋巴结的病理诊断。Winter等报道术前CT对RCC肺转移中淋巴结转移的预测灵敏度为84%，特异性为97%。相反，在转移性CRC患者中，术前影像学检查对淋巴结转移的敏感性相对较低;PET阳性、CT上肿块LN的敏感性分别为35%、25%和23%，特异性分别为96%、93%和97%。此外，淋巴结转移术前影像学检查的敏感性可能因癌症类型而异。需要进一步收集有关这个问题的数据。据报道，在肺外恶性肿瘤患者中，支气管超声引导经支气管针吸术(EBUSTBNA)也被认为是一种筛查纵隔淋巴结及肿物的有效方法。根据薄层CT和FDG-PET/CT表现，应考虑EBUS-TBNA。由于纵隔淋巴结转移是PM后生存的一个重要的负面预后因素，因此建议进行纵隔淋巴结清扫，或至少在手术中取样。
PM适应症
PM合格标准的适应症是考虑从生理和肿瘤的观点。Thomford等在年代首先报道,PM适应症包括原发肿瘤的控制,没有其他肺外的远处转移性疾病，手术技术上可行，患者具备足够的心肺功能储备。从那时起，在放射评估和手术管理方法方面取得了许多进展，PM的合格标准也被广泛修改。目前,Kondo等总结的标准受到广泛应用(表2)。他认为，肺转移瘤是完全可切除的,这一点很重要的。唯一不适合完整切除的情况是想控制肺转移引起的气胸。
胸外科医生还应密切