胰腺癌的内外科
全程一体化管理
胰腺知识你知道
胰腺癌是一种全身性疾病
需内外科全程一体化管理
胰腺癌恶性程度极高，发病率在世界范围内逐年上升，已成为排名第四的癌症致死因素，严重危害人类生命健康。目前，手术切除仍是唯一可能使病人获得长期生存的治疗方式，但病人初次就诊时只有约15%-20%的比例能够接受手术治疗。
随着医学的不断进步，综合了外科、内科、病理、影像、介入、内镜等多学科治疗模式在临床实践中的应用，胰腺癌的治疗理念发生了显著改变，初诊无法手术不再意味着给病人下了判决书，应当将胰腺癌看作是一种全身性疾病，需要多学科参与的全程一体化管理。
新辅助化疗可使胰腺癌退缩
患者重新获得手术机会
就目前而言，手术切除在胰腺癌治疗中的作用是无法替代的，但初诊的可切除率只有不到20%。有的病人在发现胰腺癌时，可能不具备直接手术切除的条件，但肿瘤分期又不算很晚(合并高危因素，比如较高的CA19-9水平、肿瘤直径大的可切除胰腺癌，以及临界可切除胰腺癌)，这类病人如果强行手术必然会增加手术难度和风险，甚至切不干净导致肿瘤残留，但放弃手术直接进行全身综合治疗，无疑又是非常可惜的。以下面这例胰腺癌为例，给大家简单介绍一下胰腺癌的内外科一体化治疗。
病人为47岁男性，因皮肤发*伴瘙痒(胰腺癌压迫胆总管导致梗阻性*疸所致)，进一步检查发现胰头癌，当时行腹部薄层增强CT提示肿瘤长径2.8cm，包绕肠系膜上静脉°，抽血查肿瘤标志物提示CA.9U/mL，经徐晓武教授及组内成员讨论，评估为临界可切除胰腺癌，不具备直接手术条件，交由组内肿瘤内科专家高鹤丽医生，准备行新辅助化疗。
该患者首先经超声内镜穿刺活检，病理明确为腺癌。高鹤丽医生根据病人的一般情况和体力耐受状态，决定采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇化疗方案(AG方案，副作用相对较轻，比较适合亚洲人群，做三周休一周为1个疗程，一般推荐新辅助化疗为2-6个疗程)。在高医生的指导下，病人共行AG方案化疗9次，即3个疗程，期间无明显不良反应，无白细胞降低等骨髓抑制表现。
末次新辅助化疗后4-8周
可评估行手术治疗
病人经3个疗程新辅助化疗后，再次评估，腹部薄层增强CT提示肿瘤长径1.7cm，相对于新辅前长径减少39.3%，明显退缩，复查CA.6U/mL，降低了78.8%，新辅前被肿瘤包绕的血管轮廓清晰，经徐晓武教授及组内外科教授讨论，根据RECIST标准，评估肿瘤达到了部分缓解(PR)，具备手术切除条件(下图所示)。
病人随后交由组内刘文生及许文彦医生对接，门诊完善各项术前检查。一般手术时机选择在末次新辅助化疗后4-8周进行。
微创手术
出血少，疼痛轻，恢复快
相比于开腹手术，微创手术具有明显的优势：术中出血少，术后疼痛轻，术后并发症率低以及恢复快等，同时，在3D高清放大视野的帮助下，使得手术更加精细。虽然微创手术所依赖的器械可能会增加部分耗材费用，但因为术后住院时间明显缩短，因此总的住院费用是降低的。
徐晓武教授具有丰富的胰腺肿瘤微创治疗经验，经与手术助手卓奇峰、吉顺荣及史逸华教授评估，该病人具有微创手术条件，可行3D腹腔镜下胰十二指肠切除术。如下图所示，在3D高清放大视野的帮助下，可以完整的切除肿瘤，并做到血管的骨骼化清扫。手术时间共6.5小时，术中出血仅mL。病人术后13天拔除腹腔引流管出院，无胰瘘等并发症。术后病理提示各切缘及淋巴结阴性。
术后辅助化疗
可有效防治肿瘤复发
延长病人无复发生存时间
虽然手术切除是治疗胰腺癌最有效的方法，但并不是一劳永逸的。随着医学的进步，医生的认知也在改变，胰腺癌不再只是局限于胰腺这一个器官的毛病，而是一种全身性的疾病。外科手术只是胰腺癌全程管理、一体化治疗过程中的重要环节，为了让病人取得更多的生存获益，术后辅助化疗是必不可少的。研究也表明，术后接受规律的辅助化疗，可以显著提高病人的无复发生存时间和总体生存时间。而没有接受术后化疗的病人，术后平均复发时间只有短短的6个月。目前，我们推荐术后需要做6个疗程的辅助化疗，然后才能根据病人的个人情况，进入定期复查阶段。
该病人出院后，继续由高鹤丽医生跟进，完善术后辅助化疗。开始化疗时，为了便于病人用药，减轻治疗痛苦，组内刘梦奇医生为其植入了静脉输液港(PORT)，大大改善了病人的治疗体验！
规律复查
才能早诊早治，防患未然！
胰腺癌恶性程度极高，即使接受根治性手术切除，术后两年内复发的比例也高达60%。导致复发率高的最主要原因，是因为胰腺癌是一种全身性的疾病，我们可以通过手术把局限在胰腺的病灶完整切除，但是，一些肉眼看不到的肿瘤细胞，可能已经脱落进入血液循环，到达身体某个“隐秘的角落”，蠢蠢欲动！因此，一定要重视术后的全身治疗，通过辅助化疗，将体内的肿瘤细胞尽可能的清除。同时，一定要规律定期复查，每3个月复查一次肿瘤标志物，特别是CA19-9和CEA，每6个月复查一次腹部薄层增强CT或MRI，动态监测，一旦出现蛛丝马迹，尽早治疗，将胰腺癌消灭于萌芽，避免死灰复燃！
结语
随着医学的进步，我们作为医生也在不断更新自己的认知。目前医院胰腺外科在倪泉兴教授和虞先濬教授的带领和指导下，已逐步完善胰腺癌的全程管理和一体化治疗。团队除了有经验丰富的外科医生，也有专业的内科教授，专门负责病人的术前以及术后综合治疗，只有我们做到足够专业，才能让病人有更多的选择，为病人省去很多麻烦！
徐晓武
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