本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期
年Uyama等[1]首次在全腹腔镜下用圆形吻合器完成远端胃大部切除的BillrothⅠ式吻合，并认为BillrothⅠ式吻合保留了十二指肠通路，操作较BillrothⅡ式吻合更为简便，而腹腔镜下的吻合使得术者拥有更佳的操作视野，且患者术后疼痛轻，术后恢复快，微创美容效果显著。但是，由于该术式在技术上存在一定的难度，气腹的重建也存在一定的困难，故一直未得到推广应用。直到年Kanaya等[2]提出了一种新型的全腔镜下残胃十二指肠的BillrothⅠ式吻合，该技术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合，吻合口内部的缝钉线呈现为三角形，故称之为三角吻合。该技术在腔镜下的操作具有更佳的手术视野，大大降低了全腔镜下BillrothⅠ式吻合的难度，目前已被越来越多的医疗中心接受并开展。
全腔镜下远端胃癌根治术BillrothⅠ式三角吻合的临床疗效已得到多个研究中心的证实。年，Kanaya等[3]分析了例施行三角吻合术患者的临床资料，全组患者均成功在腔镜下施行该吻合术，且8位手术医师学习曲线都较短，平均吻合时间仅为13min；由于三角吻合术后留存的管腔较大，患者术后能更早更充足地进食，倾倒综合征的发生率明显减少，近期疗效良好；提示，该吻合方式安全、简便并具有更微创的效果，是一种新的选择。同年Kim等[4]对比分析了施行辅助小切口下的BillrothⅠ式吻合与全腹腔镜下三角吻合患者的临床资料，结果显示，两者的手术时间以及术后并发症发生率均相当，但施行三角吻合的患者能检出更多的淋巴结数目，且术后疼痛感较轻，使用的止痛剂量较少。而Kinoshita等[5]的研究发现，两者在淋巴结清扫数目和手术时间等方面差异无统计学意义，但行全腹腔镜下三角吻合的患者术中出血量更少。我中心对最初的18例行全腹腔镜下远端胃癌根治术并三角吻合患者的临床资料进行总结分析后认为，全腹腔镜下的三角吻合技术学习曲线短，具有较好的可行性和安全性，微创效果佳，近期疗效满意[6]。该技术在肥胖患者中的优势更明显，由于小切口辅助的BillrothⅠ式吻合在肥胖患者中的操作仍需要较长的手术切口才能顺利完成吻合，并未达到真正小切口的目的。而全腔镜下三角吻合的微创效果不受肥胖患者的影响，且比小切口辅助的BillrothⅠ式吻合拥有更佳的手术视野，患者的术后生活质量可以得到较好的保障。对于该技术远期疗效的研究，也有中心做了报告。Lee等[7]认为，全腹腔镜下的三角吻合患者术后2年内的进食量明显大于小切口辅助的BillrothⅠ式吻合者，两者的5年总体生存率以及5年无病生存率差异均无统计学意义。
由于传统三角吻合闭合共同开口后存在2个交角和1个盲角，理论上即存在3个薄弱点，增加了术后吻合口相关并发症发生的风险。我中心在应用该技术的过程中，为了提高安全性而对其进行了改良，即在关闭共同开口时将十二指肠断缘一并完整切除，使传统三角吻合后存在的3个薄弱点变为1个，吻合后外观呈倒T型，从而避免了十二指肠盲端血运不良[8]。通过对比分析22例行传统三角吻合和41例行改良三角吻合两组患者的临床资料，结果显示，改良的三角吻合技术其操作更为简易，吻合时间仅为（13.9±2.8）min，明显较传统三角吻合时间短；其术中出血量和术后并发症发生率等与其他三角吻合的报道相当[9]。另外，我们也总结分析了例行改良三角吻合患者的临床资料，在46例早期胃癌患者中，无一例出现吻合口瘘或吻合口出血等吻合口相关并发症，而在全部的患者中，仅有2例肿瘤TNM分期较晚的老年患者在术后第9天发生了吻合口瘘，但均通过保守治疗治愈，无吻合口出血等其他吻合口相关并发症；初步的临床结果表明，该改良术式在全腹腔镜胃远端癌根治术中是安全可行的，能减少吻合口处的薄弱点，避免十二指肠盲端血运不良，临床疗效满意，可以推广[10]。但是，由于三角吻合术中胃和十二指肠的离断既要满足肿瘤R0切除的要求，又要保证适宜的吻合口张力，其更适用于原发性胃下部早期或较早期局部进展期胃癌的患者。
在达到肿瘤根治的基础上，尽可能实现微创效果，提高患者术后生活质量，是腹腔镜技术的更高追求。虽然全腔镜下BillrothⅠ式吻合需要多种器械协助完成，手术技巧要求较高，费用也较多；但是其在牵拉和暴露手术视野等方面较腹腔镜辅助手术有一定的优势，且具有更微创的效果，是外科医师追求的一种更高层次的腹腔镜手术。另外，全腹腔镜下的操作也保证了术中肿瘤非接触和非挤压的原则；其在原位的操作减少了对残胃不必要的牵拉，避免了不必要的牵拉造成对血管以及吻合口的损伤。
综上我们认为，全腹腔镜远端胃癌根治术的BillrothⅠ式消化道重建能更好地发挥腹腔镜的微创优势，只要严格把握适应证，正确掌握其操作要点，全腔镜下的吻合可作为一种新的选择。参考文献（略）
（收稿日期：-07-01）
（本文编辑：卜建红）
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