荧光腹腔镜是目前新型主流技术，在肝胆腹腔镜、胰腺、甲状腺、乳腺肿瘤切除等疾病手术中逐渐兴起。
胆囊切除术是肝胆外科的常规手术，由于肝胆胰脾的复杂的解剖关系，尽管单纯的腹腔镜手术已成熟，但是总体来说手术风险仍较高，容易出现胆道损伤，一旦出现胆管损伤，对病人生活质量影响较大。目前我院开展了荧光腹腔镜技术，可以在术中有效的充分显露肝外胆管系统，最大限度的降低胆管损伤的几率，保障病人的安全。
见微知著的“千里眼”
近日，医院肝胆外科收治了一名68岁老年女性患者，该患者10多年前诊断胆囊结石，此次入院为求进一步手术治疗入我科。
患者入院检查心肺功能较差，高血压病史12余年，最高血压/80mmHg，患者体型较为肥胖，身高cm,体重80Kg，平素基础疾病较多，有高脂血症，慢性左心功能不全。
术前予以完善动态血压及心电图请相关科室会诊，评定围手术期心脏事件风险高危，并积极做好术前准备。我院肝胆外科率先利用当前荧光腹腔镜胆囊切除术。
荧光腹腔镜胆囊切除术是目前世界上最先进的腹腔镜技术之一，该系统通过血管内荧光染色进行淋巴结标记、血运检测，最大程度地解决了肝胆胰脾外科手术中血管、胆管、重要毗邻组织等损伤，使得手术病灶切除、肿瘤切除等更加精准、彻底。同时，该系统可以术中实时观察腹部脏器的血运，很大程度上避免了术后胆、肝、胰、脾吻合口瘘的发生，降低了术后并发症的风险。可以说，荧光腹腔镜技术为肝胆外科医生配备了见微知著的“千里眼”，让手术更为安全高效可靠。
图1：刘尧主任手术荧光熠熠除病痛
术中通过荧光显示屏高清还原了胆囊胆道系统在荧光剂作用下造影情况，造影效果佳，屏幕上可以非常清晰地看到胆囊、胆管管道系统、血管及周围组织，根据不同模式将胆囊及周围组织切除彻底，同时很好的避免术中损伤血管及胆道引起出血、胆汁外漏等可能。
图丨谢亮医生与侯金平医生手术
手术耗时大大缩短，极大的保障患者手术安全，降低术后相关并发症的发生。术后患者恢复快，术后第1天下床活动后未诉不适，对我科采取的手术治疗效果极为满意。
图丨患者术后第一天与科室团队成员合影
让微创手术更加精准、安全
我院成功开展新型荧光腹腔镜技术，无论在可行性、安全性、效益性及成本上都是值得认可的，以后将广泛应用在肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺等疾病手术中。
目前我院肝胆外科全科室医生均熟练掌握并可以常规开展此项技术，科室今后将继续大力开展此类新技术，力求造福更多的肝胆疾病患者。
肝胆外科
医院肝胆外科是老牌四川省医学乙级重点学科，不止精于胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石等胆道疾病的微创治疗，也擅长肝脏、胰腺疾病的微创诊治，同时科室也在大力开展各项新技术，为病友的安全保驾护航！欢迎各位朋友的咨询！
科室-（护士办公室）
-（医生办公室）
稿件来源：肝胆外科
本期编辑：李晓勤
审核：曹双双
医院
-（沙河院区）；（东虹院区）
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前沿
新知
重症急性胰腺炎（SAP）是消化科的危急重症，胰腺疾病诊治需要多学科协作（MDT）团队，以消化科为主导，多学科协作一体化全程管理的SAP诊治模式，通过SAP非手术综合治疗方法的探索、经胃十二指肠以及经皮穿刺引流两种升阶梯内镜微创治疗，能使绝大部分感染性胰腺炎的患者不需要外科开腹手术即可得到良好的治疗效果。
消化科干预胰腺感染坏死
遵循升阶梯原则
感染性胰腺坏死目前仍然是临床难题之一，病死率高达20%~30%。年最新美国胃肠病学会指南明确指出，一旦胰腺坏死发生感染应立即穿刺引流。
感染性胰腺坏死升阶梯的微创干预目前已被广泛接受，并逐渐显示出优势。升阶梯首先考虑经皮或经胃穿刺引流。经皮是在B超或CT引导下，放置猪尾巴导管；经胃则是在超声内镜引导下，经胃或十二指肠放置金属或塑料支架进行引流。部分患者通过上述引流即可控制感染。
对于坏死组织较多的患者，单纯引流效果有限，需要更换导管或进行清创。经皮可在放置PCD引流管后一周更换为更粗的双套管进行持续冲洗、引流，必要时在经皮窦道形成后，使用消化内镜通过窦道进行坏死组织清除。经胃或十二指肠引流也可通过支架通道进入坏死腔，使用内镜清除坏死组织。多数患者通过进一步引流清创均可达到良好效果。对于极少数坏死组织特别多的患者，经过上述引流清创感染仍控制不佳，可能需要外科手术。
内外科微创疗法各有优劣，内镜经胃清创引流胰外漏发生率更低
感染性胰腺坏死微创治疗的主流处理方式有两种：消化内科医生多采用消化内镜，外科医生则多采用腹腔镜或者肾镜，两者各有优劣，如表1所示。
已有随机对照研究（RCT）对比了内外科微创疗法，结果显示病死率、主要并发症的发生率方面两者无明显差异。但内镜经胃十二指肠清创的胰外漏发生率明显低于外科清创，因此目前认为经胃十二直肠穿刺放置支架进行清创引流仍是更优选择。
表1内外科感染性胰腺坏死微创治疗手段对比
急性胰腺炎合并出血、肠瘘的经验分享
急性胰腺炎后期三大并发症包括感染、出血和肠瘘，且经常伴发而生。
合并腹腔出血一般发生在疾病的3~4周，发生率约1.2%~14.5%，是导致急性胰腺炎死亡的最主要原因，死亡率高达35%~52%。对于腹腔出血，祝荫教授分享了她们团队的处理流程：首先评估患者的一般情况及出血量，区分出血原因。出血包括内镜下清创出血和腹腔内自发性出血，对于内镜下清创出血，可在内镜下尝试直接处理，效果不佳则可能转介入，进行数字减影血管造影（DSA），进行血管栓塞的止血。对于腹腔内自发性出血首选介入止血，对于部分情况下介入难以发现的弥漫性渗血，或出血量大，介入止血效果不佳，则可能需要外科手术止血。
急性胰腺炎后期可能合并消化道瘘。如后期合并感染出现胃和十二指肠瘘，坏死组织压迫、腐蚀，形成内引流通道，此时无需立刻进行闭合，需评估瘘口位置，大小以及与局限包裹情况。在后期病情好转及感染控制良好的情况下，瘘口长期不愈合可能会延长患者的病程，需要根据患者个体情况与外科医生的MDT讨论，评估瘘口部位、大小后，再决定进行内镜下闭合，继续引流观察，或是外科处理。进行内镜下的瘘口闭合时，可用尼龙绳联合钛夹，OTSC以及补片等措施。
对消化科开展胰腺炎微创治疗的建议
感染性胰腺坏死治疗需要有多学科团队合作完成。经皮穿刺引流虽技术难度不大，但需要有熟练的影像医生配合，在B超或CT引导下选择最佳路径放置猪尾巴导管，穿刺路径要为后期更换双套管创造条件，同时避免损伤血管及周围脏器。经胃十二指肠途径需要超声内镜设备以及技术，目前尚未普及。
对于感染性胰腺坏死的处理目前仍较棘手，后期可能出现出血和肠瘘等并发症，组建多学科诊治团队十分重要，包括消化内科、外科、介入科、影像科、ICU等方面的专家共同参与其中，通过多学科团队的通力协作，方能有效处理感染性胰腺坏死。
年美国胃肠病学会有关胰腺坏死处理指南指出在部分医院，建议将严重胰腺坏死的病人转移至专业治疗中心进行干预。
要点总结
1、胰腺感染性坏死的升阶梯微创干预是目前被广泛接受的疗法，首先考虑经皮或经胃十二指肠穿刺引流，后期必要时进行内镜下清创。
2、消化内镜为软式内镜，更为灵活，目前内镜下经胃十二指肠穿刺引流清创胰外瘘发生率更低，更为优选。
3、急性胰腺炎合并腹腔出血，需评估出血原因和出血量，选择内镜下处理、介入或外科手术止血。
4、急性胰腺炎合并肠瘘，根据瘘口部位大小及感染控制情况，选择内镜下闭合，引流观察，或外科处理。
5、感染性胰腺坏死微创治疗需要多学科协作完成。
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