全球每年至少3.1亿患者接受的大手术会涉及围术期静脉补液。传统补液中60%患者可能发生隐匿性血容量不足，也可能导致组织水肿，体重增加。一些小样本量试验结果显示限制性补液并发症少，住院时间短，是促进患者早期恢复ERAS的关键。但目前腹部大手术支持限制性液体治疗的证据不足。也有研究显示限制性液体治疗增加低血压风险，减少肾脏及其他重要脏器灌注，导致器官功能障碍。但是过量补液可能增加肺部并发症，急性肾损伤，脓*症及伤口愈合不良的风险。
由于腹部大手术最有效补液方案尚不清楚，为此，P.S.Myles团队将腹部大手术限制性补液和开放性补液进行了比较，其结果发表在年TheNewEnglandJournalOfMedicine上。
目的加速患者快速康复指南中推荐腹部大手术采用限制性补液治疗。但目前此证据不足，且限制性液体治疗可能影响重要器官灌注。因此探究限制性和开放性补液治疗对接受腹部大手术患者1年内无失能生存率及相关并发症的影响。
方法研究对象：
研究对象是接受腹部大手术（一个皮肤切口、预计手术持续时间≥2h、预计住院时间≥3d）并发症风险高成年患者。手术风险评估标准：≥70岁或患心脏病、糖尿病、肾功能损坏或病态肥胖症。排除标准：急诊手术或时间严格的手术、肝切除术、较小手术或终末期肾衰需要透析患者。
液体治疗：
开放性静脉补液组在麻醉诱导期以10ml/kg的剂量给予平衡盐晶体溶液，术中以8ml/(kg·h)维持至手术结束，术后24h以1.5ml/(kg·h)维持。限制性补液组麻醉诱导期以不超过5ml/kg的剂量给予平衡盐晶体溶液，术中以5ml/(kg·h)维持至手术结束，术后24h以0.8ml/(kg·h)维持。体重≥kg，以kg为最大体重计算补液；术中失血可用胶体或红细胞补充（失多少补多少）。术后可依据患者容量及血压对补液剂量进行调整，根据血生化结果补充其他液体或电解质，少尿不是额外静脉补液适应症。
主要观察指标：
术后1年时无失能生存率。
失能即将康状况持续受损≥6个月，以WHODAS问卷≥24分作为衡量标准，即失能水平至少为25%。
次要观察指标：
术后30天时急性肾损伤，30天死亡率，相关的主要并发症（脓*症、手术部位感染、吻合口瘘或肺炎），术后90天肾脏替代治疗发生率,血清乳酸水平，C反应蛋白峰值，输血，ICU停留时间及住院时间，非计划入住ICU及恢复质量（QoR-15）。
统计分析
Kplan-Meier生存分析方法计算术后一年无失能生存率；Cox比例风险模型评估失能或死亡时间的风险比；Wilcoxon–Breslow–Gehan检验比较两组住院时长的结局；线性回归分析对连续变量进行统计；Holm–Bonferroni多重比较对次要结局进行分析；Cox回归模型对各亚组进行异质性分析。
结果本研究将纳入的例患者随机分组，例接受限制性液体治疗，例接受开放性液体治疗，两组患者的人口统计学及围术期基线特征没有统计学差异（表1）。
在手术期间，限制性与开放性补液组术中平均补液量分别是6.5ml/(kg·h)和10.9ml/(kg·h)，术后第一天限制性与开放性补液组平均补液量分别为0.9和1.5ml/(kg·h)。
主要结局：限制性和开放性补液两组术后一年无失能生存率分别为81.9%和82.3%，没有统计学差异。与开放性补液相比，采用限制性补液无失能生存率并没有显著增加（图1和表3）。
次要结局：
手术部位感染，术后发生急性肾损伤及需要肾脏替代治疗，限制性补液组发生率高于开放性补液组（表3）。
两组间旨在改善结局的ERAS方面无显著差异（表S6）。与开放性补液相比，限制性补液组接受血管升压药支持的可能性大，尿量更少，少尿或无尿的发生率更高（表S7）。
结论与开放液体方案相比，腹部大手术接受限制性液体治疗没有改善1年无失能生存率，但围术期急性肾损伤发生率较高。
·醉翁之艺的点评这项国际试验对接受腹部大手术高危患者的无失能生存率及相关严重并发症发生率进行了评估。与开放性补液相比，限制性补液术后1年无失能生存率未显著增加，但急性肾损伤风险较高。
术后静脉补液用于恢复及保持体内水分，电解质和器官灌注，以达平衡。当前ERAS建议避免静脉内补液过多。部分小型试验支持限制性补液。然而不恰当补液对患者可能有害。该研究结果发现以零平衡为目标的限制性补液增加围术期急性肾损伤的风险。
该研究并不支持过度静脉补液。该结果显示适量开放性补液比限制性补液方案更安全，限制性补液组切口感染率高可能是因为伤口灌注不足。
该试验有一定局限性，数据记录和结局监测中未采用盲法，可能会产生偏倚。
总之，腹部大手术并发症风险高的患者中，与开放性补液相比，限制性补液治疗组并未与术后1年的无失能生存率相关，但与较高围术期急性肾损伤的发生率相关。
（张霄迪编译李金宝审校）
原始文献
MylesPS,BellomoR,CorcoranT,etal.RestrictiveversusLiberalFluidTherapyforMajorAbdominalSurgery.NEnglJMed.Jun14;(24):-.
“醉翁之艺”系列回顾
点击标题，温故知新1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：