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临床上很多药物都需经肾脏清除或代谢，或者具有肾*性；若肾功能减退可影响药物代谢亦可增加药物肾损伤风险。此外，慢性肾脏病（CKD）患者往往合并多种疾病，如糖尿病、高血压、心里衰竭等，都可增加临床用药复杂性。因此，CKD患者安全用药是临床医生面临的一大问题。本文就CKD患者的安全用药问题进行概述。
利尿剂
噻嗪类利尿剂和袢利尿剂是肾小球滤过率（GFR）下降者利尿和降压的常用药，尤其是晚期CKD容量超负荷患者。袢利尿剂是GFR30ml/min/1.73m2者首选药物，但也可使用更为有效的噻嗪类利尿剂——通常与袢利尿剂联合使用。慢性肾衰竭（CHF）、腹水或水肿患者选用利尿剂不当，可增加其急性肾损伤（AKI）风险。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的不良反应包括低钾血症，低镁血症，低氯代谢性碱中*，高尿酸血症，葡萄糖耐受不良和高脂血症。
RAAS阻滞剂——双刃剑
RAAS阻滞剂是治疗CKD的重要药物，虽然无明显肾*性，但部分条件下也可引起损伤。如老年患者使用RAAS阻滞剂常见低血压；夏季高温和容量减少时使用RAAS阻滞剂易发生AKI；双侧肾动脉狭窄或孤立肾单侧肾动脉狭窄者使用也可发生AKI。
贫血治疗药
ESAs和铁剂是治疗CKD贫血的重要药物，虽然这些药物的使用已具有丰富的临床经验，但有关最佳治疗和安全性仍存在许多问题。
铁剂（口服或静脉注射）通常是贫血管理的第一步。口服补铁因效果欠佳和胃肠道反应导致其临床应用较为受限；静脉补铁在矫正铁缺乏、改善血红蛋白、减少ESA用量和输血方面更为有效，但因具有输液反应和铁超载风险，导致临床上应用不充分。
ESA治疗靶目标以及获得最佳治疗目标的安全性也是临床上面临的问题，研究显示，CKD患者使用epoetinalfa可成功达到治疗靶目标，但动静脉瘘血栓形成、心肌梗塞、死亡和CHF住院率较高。临床医生使用ESA应个体化治疗，在获得治疗靶目标的同时尽可能减少输血需求。
CKD-MBD治疗药
CKD-MBD的治疗旨在减少长期并发症，但若药物使用不当可能会促进疾病进展。磷结合剂虽然是治疗高磷血症的一线治疗药，但并不会延缓非透析患者冠状动脉钙化进展。拟钙剂可有效抑制CKD-MBD患者的PTH分泌，但可能会导致低钙血症。CKDGFR3a-5期非透析患者不建议使用拟钙剂，仅用于G5期透析患者使用。
CKD用药注意事项
降糖药
二甲双胍是2型糖尿病的一线治疗药，轻中度肾功能减退患者可安全使用，但严重肾功能减退患者使用可能会导致乳酸性酸中*，尤其是大剂量使用时。
噻唑烷二酮类经肝脏代谢，CKD患者无需调整剂量。但因CKD患者使用可能会导致水钠潴留，通常避免使用。
DDP-4抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动类降糖药是近十年来研发的新型降糖药。经肾脏清除的药物，如阿格列汀，沙格列汀和西他列汀需调整剂量。
CKD用药剂量建议
R：可安全使用正常剂量；DA：需调整剂量；X：不建议使用；C：无明确的使用建议或剂量调整，慎用；DPP4：二肽基肽酶-4；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；VTE：静脉血栓栓塞；TDF：替诺福韦、地索普西、富马酸盐。a：eGFR30-45ml/min/1.73m2者不宜使用；b：满足以下2个条件者需调整阿哌沙班剂量：血肌酐≥1.5mg/dl，体重≤60kg，年龄≥80岁；c：CrCl30-50ml/min者调整达比加群剂量；d：CrCl30ml/min，与P-gp抑制剂联合使用者避免使用达比加群；e：CrCl95ml/min者避免使用依杜沙班
抗凝药
口服抗凝药因经肾脏部分消除，CKD患者使用时若不调整剂量可能会增加出血风险。虽然所有的口服抗凝药都可用于肾功能受损患者，但用药剂量应根据肾功能和适应证进行调整。鉴于目前缺乏相关有效性和安全性的数据，建议终末期肾病患者避免使用DOAC。低肾小球滤过率者使用低分子肝素应减少剂量，终末期肾病患者应避免使用。
医脉通编译自：MedicationSafetyPrinciplesandPracticeinCKD.CJASNNovember,13(11)-
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