｜导读｜
据估计，所有恶性肿瘤患者中有40%～80%会在病程中出现营养不良。其中营养风险发生率最高的是消化道恶性肿瘤患者，而胰腺癌是消化道肿瘤中营养风险及营养不良出现率较高的恶性肿瘤之一。有文献报道，有超过80%的胰腺癌患者在确诊时出现体质量明显减轻，且随着时间的推移往往会发展成严重的全身性消耗。
营养不良发生原因：
胰腺癌患者常伴有食欲不振、进食不佳等症状，又因疾病带来的疼痛感易出现忧郁、焦虑等精神和心理问题，同时伴有免疫力大幅度下降、脏器功能受损、机体损伤、修复机制受阻等改变，这些问题终将导致患者出现营养摄入不足。
营养不良的危害：
降低患者对手术、放疗和化疗的耐受性及敏感性；响治疗效果，推迟伤口愈合，增加术后并发症的风险；影响抗肿瘤治疗的耐受性和反应，导致住院时间延长，增加治疗中断的风险，还可能降低生存率。
营养支持
胰腺癌患者术前：
■营养评估
有研究结果显示，胰腺癌患者合并营养风险及营养不良率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤患者。国内对胰十二指肠切除术患者的多中心回顾性队列研究结果显示，术前营养支持可降低营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）≥5分患者的术后胰瘘发生率。NRS是国内外广泛应用的成年住院患者的营养筛查工具，建议至少在术前10d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养学治疗。NRS筛查≥3分者即有制定营养治疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。术前营养支持指征：
（1）6个月内体重下降15%；
（2）体重指数18.5kg/m2；
（3）主观全面评定法评定为C级；
（4）NRS5分；
（5）白蛋白30g/L同时肝肾功能正常。
注：其中指征（1）、（2）最为常用。
胰腺癌患者术前常规应用NRS进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
■营养支持
对于合并营养风险的多数胰腺癌患者，术前通过膳食指导及口服营养补充多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的患者，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间7d，强调蛋白质补给量应1.2g·kg-1·d-1，热量达到生理需求量的70%即可。
术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用至少7d（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
胰腺癌术中营养管路放置：
术中营养管路包括空肠造瘘、鼻空肠管和鼻胃管等类型。在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。
术中留置营养管路的适应证包括：
（1）术前有营养不良；
（2）预计有较高的术后并发症发生风险；
（3）患者为二次手术。
对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的患者，术中可留置营养管路（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
胰腺癌术后营养支持策略：
胰腺术后营养支持尚无统一方案，由于胰腺癌患者术前营养风险及营养不良发生率高，术后营养支持应较非肿瘤患者更为积极，目标能量可设定为25kcal·kg-1·d-1，蛋白质为1.5g·kg-1·d-1。术前营养状态良好的患者，术后3d内不强调营养达标，术后4~7d逐步恢复至接近需求量。如果术后7d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑予以肠内或肠外营养。对于术中留置营养管路的高营养风险患者，术后应尽早启动肠内营养，至术后4d根据营养达标情况选择是否开始肠外营养。患者术后并发胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略。病情稳定的生化漏患者，可继续经口进食；而对于症状轻微的B级和C级胰瘘患者，经口进食与肠内及肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用。对于C级及部分B级胰瘘患者，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。胰腺术后DGE是启动营养支持的最主要指征，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B级及C级DGE的病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。由于发生DGE的患者病程普遍较长，应按照营养支持的原则保证患者的营养需求，必要时行肠外营养补充。
术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
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