转移性胰腺癌治疗现状如何，未来有哪些探索方向，且听湛先保教授娓娓道来。
胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤，起病隐匿，绝大多数患者初诊时已处于晚期，预后极差。提高胰腺癌患者的临床疗效、改善预后，很大程度上依赖于全身系统性治疗。其中化疗就是极为重要的治疗手段，而靶向、免疫治疗也在不断探索中。据此，“医学界”特邀海*医院肿瘤科湛先保教授阐述相关看法。
期待破局，晚期胰腺癌治疗现状不容乐观，临床结局亟待改善近年来，我国胰腺癌发病率呈逐年上升趋势，年最新数据显示我国胰腺癌发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤第8位和第6位。胰腺癌作为腹膜后器官，早期并无特征性症状和体征，早期诊断尤为困难[1]，大多数患者确诊时已属晚期，丧失手术机会；部分患者即使可行手术切除，但术后1年内局部复发和远处转移率高达60%，5年生存率不足20%[2]。
化疗作为肿瘤内科治疗的主要手段之一，在胰腺癌治疗领域一直居于重要地位。目前化疗在胰腺癌领域的治疗模式主要包括：术前新辅助化疗、术后辅助化疗、局部进展期不可切除或远处转移患者的姑息性化疗等。国内一线化疗方案主要为吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇的联合方案（AG方案）以及FOLFIRINOX[奥沙利铂+伊立替康+5-FU/LV（5-氟尿嘧啶+亚叶酸）]方案。湛教授指出：在临床实践中，两种方案的选择依据主要参考患者的体能状态。CancerTreatmentReviews期刊发表的一篇综述指出[3]，尽管FOLFIRINOX和AG方案在一线治疗中均可施行，且总体疗效相当，但FOLFIRINOX更适合年轻（65岁）、体能状态好（PS0-1）、合并症少、肝功能正常的患者；而AG方案对于年老、体力状况差一些的患者也有较好耐受性。研究已证实胰腺癌具有高度侵袭性，常常表现为在病程早期即可发生转移、高度分子异质性、突变的驱动基因大多难以成药，且肿瘤微环境呈明显免疫抑制性，这些肿瘤生物学特征导致胰腺癌对化疗不敏感。此外，缺乏疗效预测的生物标记物也使选择最有效的治疗药物更具有挑战性[3]。
同时湛教授也进一步提出：在我国，对于晚期胰腺癌的一线治疗，如患者能耐受高强度化疗，可考虑FOLFIRINOX方案；如果不能耐受，则考虑沿用以往以吉西他滨为基础，联合铂类的方案，或者联合白蛋白紫杉醇的方案。具体方案的选择由医生根据患者机体状态确定。但目前来看，FOLFIRINOX方案*副反应发生率较高，在国内接受度相对较低。而以吉西他滨为基础的化疗方案中位生存一般不足10个月[4]，其后约40%-50%的晚期胰腺癌患者可耐受二线或后线治疗[3]，但目前二线治疗方案的选择十分有限，患者的中位生存时间仅有3~4个月[5]。目前转移性胰腺导管腺癌一线、二线、三线治疗主要参考以下策略（图1）。湛教授指出，相较于欧美人群，国内患者对FOLFIRINOX方案的耐受性低，临床医师在选择方案时应着重考虑患者的体能状态。FOLFIRINOX作为一线治疗后二线优化方案的选择尚待研究，病人接受*性较大的FOLFIRINOX方案后是否能耐受AG方案或吉西他滨单药方案，是否能从中获益，仍需要进一步研究验证[3]。
图1.转移性胰腺癌的治疗流程
突破困境，AG序贯伊立替康脂质体联合方案迎来更长生存获益晚期胰腺癌患者一线选择FOLFIRINOX方案，二线治疗领域最优方案至今尚未明确。那么一线选择AG方案，二线治疗又该如何选择呢？NAPOLI-1研究给出了答案，该研究旨在比较伊立替康脂质体（Nanoliposomalirinotecan，nal-IRI）+5-FU/LV联合方案用于既往接受以吉西他滨为基础的化疗方案失败的转移性胰腺癌患者的有效性和安全性。主要研究成果已于年发表在《TheLancet》杂志上[6]。基于该项关键Ⅲ期临床研究的明显结果，nal-IRI+5-FU/LV联合方案成为目前国际上有限推荐的应用于晚期胰腺癌的二线治疗方案。尤其值得