透析器系列·第九章
作者
朱卫国
编辑
郁婉扬审阅
智安
这是肾·一样的人第篇原创文章
一起经历一起学习
透析中凝血除了透析生物相容性外，每个人具体的血液状况也是一个重要原因。比如血液凝血功能，我们常说的凝血四项：
凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原FIB，基本上包括了凝血过程三个阶段。
①、凝血酶原时间PT：
主要反映外源性凝血系统状况，也常用于监测口服抗凝剂。
②、活化部分凝血酶时间APTT：
主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。
③、纤维蛋白原FIB：
主要反映纤维蛋白原的含量。
④、凝血酶时间TT：
主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。
还有血液的粘稠度，也就是血红蛋白、血脂、血小板的多少，简单比方就是三种都高就是一锅稠粥，三种都比较低就是稀粥。
我们要求透前血红蛋白维持在～，不要太高，血红蛋白太高就会导致血液太稠，血流速慢形成血栓导致堵瘘。
血脂也是一个重要因素，也是影响肝素用量的一个重要方面，比如同一体重、同一种肝素、同一种透析器，血脂高的人肝素用量就会大。
如果血色素、血脂、血小板都很高，三高重叠，就更会加重凝血倾向。
透析脱水量也会影响凝血，脱水量越大越容易凝血，尤其到透析的后半段，脱水量大血液浓缩，容易引起凝血。
另外就是透析过程中的血流速度。
当然流速越快越不容易凝血，包括在透析器里的流速，相同血流量透析器面积越大，在透析器里流速越慢。
设置好自己血流量后，要求流速平稳，稳定的动脉压和静脉压。如果动脉绝对值太高，动脉压是负数，说明从血管抽血液很困难，血液量少，流速就慢，就容易凝血。静脉压高，尤其是透析器原因引起的静脉压高，就需要仔细看看有没有凝血。
肝素用量、用法是预防凝血的关键因素。
使用普通肝素还是低分子肝素，哪种低分子肝素；普通肝素首剂、每小时追加量，低分子肝素种类、剂量。
血小板高，比如接近上限或高于上限，用普通肝素好还是用低分子肝素？
血小板太高肯定不好，血小板粘附、聚集是产生血栓的一个重要因素，所以才会使用阿司匹林、氯吡格雷等药物来抑制血小板的聚集。
但血小板太低又不行，低于50就会影响凝血功能，会导致出血而且还不好止血，血小板在～就算一个比较好的区间。
如果在左右或以上，可以用普通肝素，需要观察血小板的情况，如果稍有下降或者维持在～区间，就可以使用普通肝素。
凝血是肉眼可见的过程，尤其是在无肝素透析过程中，通常要根据凝血程度来判断是否应该回血或者更换透析器。
一般透析结束后，护士也应该对透析的凝血程度进行评估，以便让医生调整肝素的剂量。
透析器、管路凝血标准可以分为四级：
0级，透析器回血以后没有残余的血液和凝血块，管路里面也没有残余的血液或血块。
1级，回血后透析器里面的残余凝血，大概占透析面积的1/3左右。管路里的静脉壶、动脉壶里面可见血凝块。
2级，回血以后，透析器的血液残留面积在透析器面积的1/2以上，管路里动脉端和静脉端两端都可以见到血凝块。
3级，整个透析器全部被残留的血液阻塞了，管路里面可以看到血凝块，充满了整个动脉壶或者是静脉壶。其实如果到了3级凝血，回血基本上就回不了了，要把体外循环的血液全部扔掉。
还有分为五级的：0级没有残血的、1级1%中空纤维有残血、2级10%有残血、3级30%有残血、4级基本上全部有残血了。
其实不管哪种分法，占比多少一般全靠目测，大概的数字，通常也会说挺干净的、有点儿凝血、凝血有点严重、全凝了。
凝血的危害。
一是损失血液，严重的凝血比如整套管路及透析器的血液都没回到身体里，扔掉了，会损失～毫升血液，透析器膜面积越大损失的血液越多。
二是凝血会导致透析效率下降，由于凝血一部中空纤维被堵住不能流通血液，还有一部分中空纤维膜孔被堵住，都会减少血液与透析液的物质交换，降低了透析效率。
如果偶尔一次出现凝血，可以考虑肝素没给准确、饮食过于油腻、透析器预冲没做好等偶发因素。
如果连续两三次都出现了不同程度的凝血，首先就需要调整肝素用量了。肝素是保证不凝血、顺利透析的最小量，当出现凝血时就应该加量。
如果换了一种新的透析器，还用原来的肝素出现凝血，加大肝素后仍然有凝血，可以考虑不用这种透析器。
无肝素透析能做多长时间？
一般来说无肝素透析时间为三个小时，有的中间更换一次透析器就可以做到四小时或更长一点。
无肝素基本上都会出现凝血现象，动静脉壶有凝血块，透析器也会出现凝血。透析过程中在判定无法再继续做下去，再继续下去可能导致血液都无法回到身体里时，就会中止透析。
对于无肝素透析会尽量采取措施延长治疗时间。
一是：使用生物相容性更高的透析器。
二是：做好预冲，充分湿化透析膜。一般还会有15～20分钟的肝素盐水或纯盐水循管。
三是：中间冲水，一般半小时冲一次，每次毫升，冲进的水要在脱水量中加上。
四是：可以采用血滤前置换，也会减少凝血。
无肝素透析的缺点是什么？
一是透析时间会缩短，一般设定是三个小时，有时候还到不了三个小时。二是会凝血，会损失血液。三是透析效率也会受影响，凝血会堵塞膜孔，透析效果下降。
有没有不用肝素还不凝血的透析器？
减少抗凝剂的使用是透析器材料研究的一个方向，也是植入式“人工肾”的一个必需的前提。
现在也有一些抗凝血为特点的透析器，比如AN69ST膜的透析器能在预冲时结合肝素分子，可以减少透析发生凝血，减少或不用肝素，但也有很多缺点，价格贵、有肝素作用、性能不稳定等。
透析两小时左右出现凝血，怎么回事？
如果透析器、血流量等都和原来一样，大概率是没给肝素。低分子肝素忘了抽、抽了忘了给了，所以换人查机是一个避免出错的必要操作。
普通肝素配制出现了问题，或使用中出现了问题，把不含肝素的盐水当肝素用了。
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