顶梁柱变成“小*人”
数周前，49岁的胡先生发现自己皮肤、小便开始变*，症状逐步加重。眼见着家里的顶梁柱变成了“小*人”，家里人十分着急，医院就诊，经检查结果竟是肿瘤堵住了胆汁的流出通道。
差不多相同的时间，距离杭州多公里的庆元县，医院竟也意外查出了腹部肿瘤堵住了胆汁和胰液的共同流出通道。
位置不同的肿块
却同样情况危险
胡先生的术前影像学发现肝门区有一个大小约3cm的肿块，考虑胆管细胞癌可能，同时肿瘤累及了门静脉左支。
（如下图所示）
而吴女士的术前影像学则发现十二指肠乳头部（胰胆管在十二指肠的共同出口）有一个大小约3cm的肿块。
（如下图所示）
面对肝胆胰外科这两个疑难问题，朱锦辉主任医师毫不犹豫地在同一天为这两位患者安排了微创外科手术，减少因为胆汁淤积而导致的肝脏功能受损。
经过12小时的奋战，朱医生团队成功为胡先生和吴女士分别实施了腹腔镜下肝门部胆管癌根治术和腹腔镜下胰十二指肠切除术。
微创手术方式解决难题
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌因其发生部位特殊、肿瘤往往呈浸润性生长，以及肿瘤与肝门部血管关系密切等特点，往往给手术切除造成极大的困难。
但是在肝胆胰外科，只有彻底手术切除肝门部胆管癌，才可能给患者尽可能完善的治疗机会。根治性切除手术需要“整块完整切除”，包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建胆管空肠吻合。
结合胡先生的病情特点，团队在腹腔镜下完成了在“整块切除”的基础上联合切除左半肝及尾状叶，并将右侧二级胆管修整并拢后再进行胆管空肠吻合的高难度手术。
胰十二指肠切除术
在肝胆胰腺外科，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈壶腹部肿瘤的治疗方法，但该手术需要切除十二指肠、胆囊、胆总管、胰头以及部分胃，而且需要进行胃肠、胆肠和胰肠三个复杂的消化道重建，其中胰肠吻合术后胰瘘风险极高，是腹部外科最复杂的手术，被外科界誉为皇冠上的明珠。
吴女士检查出来的肿瘤恰好位于胰胆管在十二指肠的共同出口处，腹腔镜下胰十二指肠切除术是最佳治疗方案。
同样都是“小*人”，病因却是多样
朱医生解释道，“小*人”是*疸的外在表现，是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致，临床上主要表现为巩膜、皮肤、小便变*。肉眼能够识别的*疸属于显性*疸，往往是血清总胆红素水平较高。
面对病因复杂多样的*疸，我们又能做些什么呢？接下来，让我们一起揭开“小*人”的神秘面纱。
区别胆红素升高类型
面对*疸，首先可以通过检查血清总胆红素和直接胆红素，以区别胆红素升高的类型。如果是以直接胆红素升高为主（直接胆红素与总比值大于55%）的*疸，可见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅，此时则需要到肝胆胰外科进一步评估。肝内胆管结石、胆总管结石、胆管癌，胰头癌以及壶腹周围肿瘤等因素均可导致胆汁排泄不畅，胆道梗阻后也可能伴随发热、尿液深*以及粪便变白等。
影像学检查
影像学检查是鉴别外科疾病所导致的*疸的重要手段。B超主要用于常规检查，对肝胆管疾病的鉴别比较有价值，受腹腔肠道气体的影响，往往对下段胆总管及胰腺常显示不清；增强CT主要用于腹腔占位的性质鉴别、帮助了解病变周围组织情况以及评估可切除性；增强MRI及磁共振胰胆管造影（MRCP）能够很好地显示胆管梗阻的部位和扩张程度，同时帮助了解病变的性质。
对于通过常规影像学检查仍不能明确病因的，肿瘤标记物、内镜检查以及穿刺活检均是目前有效的手段。
本文转载自浙大二院。
文
叶清煌
审核
陈国忠朱锦辉
责编
来鑫萍
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